■세계 최초 심장이식 수술 성공 50주년
신체의 일부를 다른 사람에게 옮기는 ‘이식기술’은 1905년 각막이식과 1908년 관절이식 등의 성공으로 눈에 띄게 발전했지만 생명과 직접 연관이 있는 ‘장기이식’은 20세기 중엽에 와서야 비로소 가시적인 성과를 보이기 시작했다. 1954년 12월 23일 일란성 쌍둥이 형제간의 신장이식 수술이 미국 보스턴에서 세계 최초로 성공하고, 1960년 개의 심장이식도 성공함으로써 목숨이 경각에 달린 전 세계 환자들을 흥분시켰다.

그러나 사람의 심장이식 수술은 몇 겹의 장벽이 가로막고 있었다. 첫 번째 장벽은 수술시간이었다. 수술시간이 4분이 넘으면 정상적인 혈액순환이 이뤄지지 않아 뇌에 손상을 주기 때문이다. 이 장벽을 처음 허문 사람은 쓸 만한 심폐기를 최초로 개발한 미국의 존 기번이다. 그는 1952년 심폐기를 이용하여 심장에 구멍이 있는 생후 15개월 된 아기를 수술했다. 아기는 수술 도중 사망했지만 기번은 좌절하지 않고 1년 뒤인 1953년 5월 심폐기로 생명을 27분 동안 유지토록 한 뒤 심장 질환을 치료하는데 성공했다.
그 다음 넘어야 할 장벽은 심장이식에 따른 거부반응이었다. 이에 대한 연구도 세계 각국에서 차근차근 진행되었다. 1950년대 초 부신피질에서 생성되는 중요한 호르몬인 ‘코르티손’이 면역체계를 억제한다는 사실이 밝혀지고 1959년에는 강력한 면역억제제 ‘아자티오프린’도 새롭게 개발되었다. 같은 해에 ‘6-메르캅토푸린’을 매일 투약하면 토끼의 면역체계를 억제할 수 있다는 사실도 밝혀졌다.
마지막 장벽은 심장 제공자였다. 특히 미국은 ‘장기이식의 메카’이면서도 뇌사 판정기준이 마련되어 있지 않아 심장 제공자를 확보하는데 어려움을 겪었다. 미국에서 심장 제공자를 찾느라 심장이식 수술이 늦어지고 있을 때, 남아공의 케이프타운에서도 크리스티안 바너드(1923~2001)가 심장이식 수술을 준비하고 있었다.
그는 케이프타운대 의과대를 졸업하고 미국 미네소타대에서 박사학위와 외과의사 자격증을 취득한 후 남아공으로 돌아와 케이프타운대의 외과연구부장으로 근무했다. 그러다가 다시 미국으로 건너가 300여 차례의 동물실험에 참여해 심장이식술을 터득한 후 다시 남아공으로 돌아와 1964년 남아공 케이프타운의 그루트슈르병원에 이식팀을 조직했다. 이식팀은 수년 동안 48차례의 동물 심장이식수술을 통해 이식기법을 갈고 닦았다. 그러는 동안 세계 각국에서는 1963년 간장이식과 폐이식, 1966년 췌장이식이 각각 성공했다.

“이제 나는 프랑켄슈타인이 되었군”

바너드는 신장이식이 성공을 거두자 1967년 10월 심장이식을 시도하기로 했다. 그는 당뇨병, 관상동맥질환, 울혈성심부전을 앓으며 죽음을 기다리고 있는 55세 남성 루이스 와슈칸스키를 심장이식 대상으로 정하고 나서 심장 제공자를 기다렸다. 그러던 중 1967년 12월 2일, 24세 여성 데니스 다발이 교통사고로 뇌사상태에 빠져 병원으로 실려왔다. 다발의 가족이 장기이식에 동의한 가운데 다발의 심장 박동은 1967년 12월 3일 새벽 2시 32분 멈췄다.
수술팀은 오전 3시 1분 다발의 심장을 떼어내 금속 쟁반에 담았다. 뒤이어 아직 살아 있는 와슈칸스키의 심장을 가슴에서 잘라낸 뒤 그 자리에 심폐기를 통해 생명을 유지하고 있는 다발의 심장을 이식했다. 봉합까지 끝냈는데도 심장이 뛰지 않아 수술팀을 긴장시켰다. 하지만 심장 박동을 촉진하기 위해 전기충격을 가하고 나서야 새 심장이 꿈틀거리며 혈액을 펌프질했다.
마취에서 깨어나 간호사에게 “이제 나는 프랑켄슈타인이 되었군”이라고 말한 워시칸스키는 이틀 만에 식사를 하고 다시 열흘 후 병상에서 일어나 걸을 정도로 회복되었다. 수술은 성공한 것처럼 보였다.  그러나 기존의 신체 조직이 남의 조직을 거부하는 이식 거부반응 때문에 폐렴이 발생, 와슈칸스키는 결국 18일 동안만 살다 12월 21일 오전 6시 50분에 사망했다.
수술 성공 소식은 전 세계로 타전되었다. “토요일에는 남아프리카의 이름 없는 외과의사였지만 월요일에는 세계적으로 유명해져 있었다”는 자신의 말처럼 바너드는 곧 유명인사가 되었다. 미국의 TV에 출연하고 타임지 표지를 장식했으며 린든 존슨 미 대통령의 목장에 초대되었다. 첫 수술 한 달 후인 1968년 1월 2일, 바너드는 58세의 전직 치과의사를 대상으로 두 번째 심장이식 수술을 성공시켰다. 이번에는 환자가 18개월 동안 생존했다.

바너드, ‘아프리카 10대 위인’에 올라

▲ 크리스티안 바너드

바너드가 세계 언론의 스포트라이트를 받는 동안 경험과 능력면에서 저만치 앞서있던 미국의 의료진들은 당혹감과 씁쓸한 기분에 휩싸여 있었다. 심장이식 1호의 주인공은 당연히 미국 스탠퍼드대 노먼 셤웨이 교수일 것이라고 누구도 의심하지 않았기 때문이다. 셤웨이는 1958년부터 개를 이용한 실험을 통해 심장이식의 외과적 요법을 완성한 심장이식에 관한 한 세계 최고의 ‘칼잡이’였다.
그는 1960년 자신이 세계 최초로 심장이식 실험을 한 개가 1년 동안이나 생존한 것에 자신감을 갖고 개보다 쉬운 것으로 알려진 사람의 심장이식도 얼마든지 가능하다고 확신하고 있었다. 그런데도 최초가 되지 못한 것은 미국에서 뇌사 판정기준이 정해지지 않아 심장 제공자를 찾을 수 없었기 때문이었다.
셤웨이는 바너드보다 약간 늦은 1968년 1월 6일 미국 최초로 심장이식에 성공했다. 바너드의 성공에 자극을 받은 미국은 대학과 주(州)가 독자적으로 뇌사 판정기준을 정한 뒤 심장이식에 박차를 가했다. 1968년에는 미국을 비롯한 전 세계에서 봇물 터지듯 심장이식이 유행했다. 그런데 1969년부터는 심장이식 수술이 거의 이뤄지지 않아 열기가 싸늘하게 식었다. 거부반응 때문에 생존율이 좀처럼 높아지지 않는 데다 소송이 잇따른 게 원인이었다. 거부반응은 효과적인 면역억제제를 개발하지 않는 한 해결이 무망했다.
다행히 1980년대 들어 '사이클로스포린'이란 면역억제제가 개발되고 수술기법도 향상된 덕에 성공률이 획기적으로 높아졌다. 심장이식 수술은 다시 활기를 띠었다. 성공과 실패를 구분하는 ‘1년간 생존율’은 초기의 10~20%에서 80~90%로 높아졌다.
바너드는 2000년 아프리카인을 대상으로 한 조사에서 대(大) 피라미드의 주인공 파라오 쿠푸, 시바 여왕, 클레오파트라 등과 함께 ‘아프리카 10대 위인’에 올랐다. 우리나라 첫 심장이식 수술은 1992년 11월 11일 확장성심근염을 앓아 생명이 위태로워진 48세 주부를 상대로  울산대 의대 송명근 교수에 의해 이뤄졌다. 결과는 성공적이었다.

■보라매병원 사건과 김 할머니 존엄사 논쟁
환자 뜻에 따라 연명 의료를 중단할 수 있는 ‘연명의료결정법(존엄사법)’ 시범사업이 시행된 이후 존엄사를 택해 임종한 환자가 처음 나왔다. 2009년 김 할머니 존엄사를 인정한 대법원 판결 이후 합법적 존엄사 사례가 나온 것은 처음이다. 21일 의료계에 따르면 연명 의료 시범사업에 참여 중인 서울의 한 상급종합병원에서 소화기 계통 암으로 치료받던 50대 남성이 지난주 사망했다. 임종 환자는 약 한 달 전 "연명 의료를 받지 않겠다"며 연명의료계획서에 서명했고, 의료진은 본인 의사에 따라 임종기에 접어들었을 때 인공호흡기 착용, 심폐 소생술, 혈액 투석, 항암제 투여 등을 시행하지 않았다. (조선일보 2017년 11월 22일)

1997년 12월 4일 뇌를 다친 58세의 남성이 서울 보라매병원 응급실로 실려왔다. 의사는 수술 동의서를 받기 위해 환자 가족을 찾았으나 찾지 못하자 동의서 없이 응급수술을 시작했다. 수술 중 환자 부인이 도착했고 의사는 응급수술 경위와 수술 진행 상태를 설명했다. 그런데 수술 후 환자의 의식이 회복되지 않자 환자 부인이 이튿날 경제적인 이유로 더 이상 치료를 할 수 없다며 퇴원을 요구했다. 의사는 환자의 상황을 들어 퇴원을 만류했다. 하지만 부인은 “동의도 없이 수술해 놓고 퇴원도 마음대로 못하게 한다”면서 막무가내로 퇴원을 요구했다.
결국 의사는 퇴원 시 사망 가능성이 있다는 환자 상태를 부인에게 다시 한 번 주지시킨 다음 “환자가 사망하더라도 법적으로 이의를 제기하지 않겠다”는 서약서를 받고 12월 6일 수술 이틀 만에 환자를 퇴원시켰다. 환자는 수련의가 병원 구급차를 이용해 환자를 집으로 옮긴 뒤 인공호흡 장치를 제거하자 수 분 만에 호흡곤란으로 사망했다.
그러자 검찰은 1998년 1월 “중환자를 보호자의 퇴원 요구만으로 내보내 죽게 한 것은 살인 행위”라며 사법사상 처음으로 의사에게 살인죄를 적용, 불구속 기소했다. 이후 치료를 계속했을 경우 환자가 회복할 가능성이 있었는지, 회복 가능성이 있는 환자를 퇴원시켰다면 의사의 행위가 살인죄에 해당하는지 여부를 놓고 7년 동안 치열한 법정 공방이 벌어졌다. 이른바 ‘보라매병원 사건’의 시작이었다.
1심 법원은 1998년 5월 15일 “의료 행위 중지가 환자의 사망이라는 중대한 결과를 초래하는 경우 의사로서 환자의 생명을 보호할 의무가 우선한다”며 살인죄를 적용해 징역 2년 6월에 집행유예 3년을 선고했다. 이 판결 후 전국 각 병원에선 의사들이 ‘살인죄 기소’를 면하기 위해 관례적으로 퇴원시켜 온 회생 가능성 없는 환자의 퇴원을 거부했다.
보라매병원 사건은 존엄사 논란으로 확대되었다. 존엄사 반대론자들은 “인간의 생명권은 최고의 가치로서 현행 헌법과 형법 역시 인간의 생명 존중과 보호를 최우선 가치로 여기고 있다”고 주장한 반면 존엄사 찬성론자들은 “인간의 자율권을 존중해야 하고 삶의 질이 우선되어야 한다”는 점을 강조했다. 환자 본인이 치료 여부를 선택할 권리가 있으며 의사는 환자가 자율적 결정을 할 수 있도록 협력자로서 설명할 의무만 지고 있다는 것이다.

보라매병원 사건, 존엄사 논란으로 발전

서울고법은 2002년 2월 ‘환자 아내의 살인 행위를 용이하게 한 방조 행위에 해당된다’며 살인방조죄를 적용, 징역 1년 6월에 집행유예 2년을 선고했다. 그러면서 “불치 상태의 환자 스스로 진지하게 치료 중지를 요구하고 병원윤리위 등 검증 절차를 거쳐 더 이상의 치료가 무의미하다고 판단될 경우 소극적 안락사 등 치료 중지를 제한적으로 허용할 수 있다”는 입장을 밝혔다.
대법원도 2004년 6월 29일 의사에게 살인방조죄를 적용, 유죄를 인정한 원심을 확정했다. 대법원은 판결문에서 “의사가 환자를 퇴원시키면 보호자가 보호 의무를 저버려 피해자를 사망케 할 수 있다는 미필적 인식은 있었고, 환자를 집으로 후송하고 호흡 보조장치를 제거하는 등 살인 행위를 도운 점이 인정되므로 살인방조범으로 본 원심은 타당하다”고 밝혔다. 한편 환자의 아내는 항소심에서 살인죄가 적용되어 징역 3년, 집행유예 4년을 선고받고 상고를 포기했다.
이 판결은 보호자나 환자가 원한다고 해서 회복 가능한 중환자의 퇴원을 허락했다가 사망할 경우 보호자는 물론 퇴원을 허용한 의사까지 그 책임을 져야 한다는 점을 명확히 했다는 점에서 주목을 끌었다. 의사협회는 성명을 통해 ‘의료계 현실을 도외시한 판결’이라고 강력 반발했으나 이후에도 존엄사는 법정에서 인정을 받지 못했다. 보라매병원 사건의 대법원 판결이 있기 전인 2003년 ‘정신질환자 자살미수 사건’에서도 법원은 “자살 시도 가능성이 있는데도 의료진이 환자의 외출을 허락한 것은 잘못”이라고 판결, 생명권 우선 원칙을 유지했다. 또 다른 법원은 2008년 1월 근이영양증을 앓아 20여 년간 간호해 온 아들의 인공호흡기를 떼내 숨지게 한 혐의(살인)로 기소된 어머니에게도 징역 3년, 집행유예 4년을 선고했다.

“환자의 자기결정권과 행복추구권이 침해되었다”

우리나라에서 존엄사 논쟁이 본격적으로 점화한 것은 이른바 ‘김 할머니 뇌사 사건’이다. 사건의 발단은 2008년 2월로 거슬러 올라간다. 당시 김 할머니는 폐암이 의심되어 연세대 세브란스병원에서 기관지 내시경을 이용한 조직 검사를 받다가 폐출혈과 심호흡 정지를 겪고 식물인간이 되었다. 할머니 가족은 처음에는 의료진의 과실 여부를 따지기 위해 손해배상 청구소송을 신청했다가 김 할머니가 뇌 손상을 입어 회복 가능성이 거의 없다는 사실을 확인하고 ‘국내 첫 존엄사 소송’을 진행했다.
할머니 가족은 “할머니가 입원하기 전 ‘병원에서 안 좋은 일이 생겨 소생하기 힘들 경우 나에게 인공호흡기를 절대 끼우지 말라’고 당부했다”며 병원 측에 호흡기 제거를 위한 병원윤리위원회 개최를 요구했다. 그러나 병원 측은 인공호흡기 부착과 치료 등을 계속하면 1∼2년 이상 생존할 수 있다며 거부했다. 이에 김 할머니 가족은 2008년 5월 서울서부지법에 ‘무의미한 연명 치료 중지 가처분 신청’과 함께 본안 소송을 냈다. 정부가 존엄사에 대한 법률을 제정하지 않아 환자의 자기결정권과 행복추구권이 침해되었다며 헌법소원도 냈다.
그해 7월 서부지법은 가처분 신청은 기각했으나 11월 본심 1심 재판부는 김 할머니의 ‘자기결정권’을 존중해 연명 치료 중지를 인정했다. 병원 측이 항소했으나 서울고등법원도 2009년 2월 10일 1심과 같은 판결을 내렸다. 대법원은 2009년 5월 21일 존엄사를 인정하는 첫 판결을 내리고 존엄사 허용 기준을 제시했다. 기계장치에 의한 생명 연장보다는 존엄사를 택하는 게 인간 존엄과 가치를 지키고 헌법상 행복추구권에도 부합할 수 있다는 취지였다.
종교계 등은 생명에 대한 자기결정권이 남용되어 환자들이 무분별하게 죽음에 이를 수 있다고 반발했다. 헌법소원은 기각되었지만 의료계는 불치 환자들이 관행적으로 연명 치료를 거부해 왔다며 존엄사에 대한 자체 지침을 마련했다.
대법원 판결에 따라 김 할머니의 인공호흡기는 2009년 6월 23일 제거되었다. 그런데 길어야 3일 정도 살 수 있을 거라는 예상을 뒤엎고 김 할머니는 자발 호흡을 되찾았고 건강도 차츰 호전되었다. 이 때문에 ‘인공호흡기=인위적 연명 치료 수단’이란 등식이 깨지면서 ‘연명 치료의 범주를 어디까지로 규정할 것인가’란 새로운 논란이 제기되었다. 이후 김 할머니는 인공호흡기를 떼고도 201일 동안 살다가 2010년 1월 10일 숨을 거뒀다.
이후 ‘보라매병원 사건’과 ‘김 할머니 존엄사 논쟁’이 계기가 되어 회생 가능성이 없는 환자의 임종 기간만 늘리는 무의미한 연명 의료를 환자의 뜻에 따라 중단할 수 있게 하는 ‘호스피스 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법’(일명 웰다잉법)이 2016년 1월 8일 국회를 최종 통과했다. 이로써 환자의 ‘자기 결정’에 따라 심폐소생술·인공호흡기·혈액투석·항암제 투여 등을 중단하고 존엄한 죽음을 맞을 수 있는 길이 열렸다. NM

▲ 병상에 누워있는 김 할머니